Delirium

A. Pendahuluan
Delirium sering terjadi, kadang-kadang tidak dikenali, suatu sindrom pada 30% pasien yang dirawat rumah sakit, dengan risiko besar pada usia tua. Delirium mungkin bisa sebagai diagnosis atau komplikasi perawatan di rumah sakit untuk berbagai kondisi. Dalam DSM-IV terdapat daftar kriteria untuk diagnosis delirium (Acute confusional state). Hal ini penting untuk mengenali dan merawat pasien secara tepat, karena para pasien yang dirawat di rumah sakit mempunyai resiko untuk terjadi komplikasi, seperti dehidrasi, malnutrisi, aspirasi, ulkus, jatuh, dan perawatan di rumah sakit yang lebih lama. Tingkat mortalitas jugs tinggi (kira-kira 8%), yang berhubungan dengan kondisi medis yang mendaasarinya.


B. Sub tipe Klinis
Delirium dapat dibagi menjadi sub tipe hiperaktif dan hipoaktif, tergantung dari aktivitas psikomotornya. Keduanya dapat terjadi bersamaan pada satu individu.
a. Delirium hiperaktif
Delirium hiperaktif merupakan delirium yang paling sering terjadi. Pada pasien terjadi agitasi, psikosis, labilitas mood, penolakan untuk terapi medis, dan tindakan dispruptif lainnya. Kadang diperlukan pengawas karena pasien mungkin mencabut selang infus atau kathether, atau mencoba pergi dari tempat tidur. Pasien delirium karena intoksikasi, obat antikolinergik, dan alkohol withdrawal biasanya menunjukkan perilaku tersebut.
b. Delirium hipoaktif
Adalah bentuk delirium yang paling sering, tapi sedikit dikenali oleh para klinisi. Pasien tampak bingung, lethargia, dan malas. Hal itu mungkin sulit dibedakan dengan keadaan fatigue dan somnolen, bedanya pasien akan dengan mudah dibangunkan dan dalam berada dalam tingkat kesadaran yang normal. Rangsang yang kuat diperlukan untuk membangunkan , biasanya bangun tidak komplet dan transient. Penyakit yang mendasari adalah metabolit dan enchepalopati.



C. Patofisiologi
Patofisiologi dari delirium belum bisa diterangkan secara jelas. Delirium dianggap sebagai kelainaan umum otak, yaitu metabolism dan neurotransmitter (disfungsi bihemisferik). Beberapa jalur spesifik neural juga dianggap sebagai penyebab delirium, hal ini diketahui dengan adanya beberapa obat yang yang bekerja pada jalur spesifik neural (misalnya antikolinergik) dapat memicu terjadinya delirium.


D. Diagnosis banding
Delirium harus dibedakan dengan kelainan kognitif global.
Tabel 1. Kriteria DSM-IV untuk delirium
Gangguan kesadaran
Penurunan derajat kewaspadaan
Tidak bisa memusatkan perhatian
Tidak bisa menggeser perhatian
Gangguan kognitif
Defisit memori
Disorientasi
Gangguan bahasa
Berkembang dalam waktu pendek
Jam dan hari
Fluktuatif, sundowning
Hal-hal tersebut di atas berubah berdasar kondisi medik, intoksikasi, dan atau pengobatan
a. Demensia
Demensia berbeda karena onsetnya adalah gradual (biasanya tahun), dan persisten. Demensia tidak menyebabkan penurunan kewaspadaan sampai late stages (dapat diketahui dari anamnesa). Pasien dengan dengan demensia mudah menjadi delirium, walaupun demikian, kondisi akut pada pasien demensia bisa delirium atau kondisi akut lainnya. Demensia lewy bodies bisa disertai dengan halusinasi dan psikosis.
b. Depresi
Depresi bisa terjadi mimic hypoactive deliriumdengan penolakan yang jelas, retardasi psikomotor, melambatnya pembicaraan, apatis, dan pseudodemensia. Depresi tidak mempengaruhi derajat kesadaran.
c. Psikosis
Psikosis bisa terjadi mimic hyperactive delirium. Psikosis fungsoinal berbeda karena halusinasi suara. Lebih banyak khayalan, dan lebih sedikit fluktuatif.
d. CVA
CVA jarang disertai dengan delitium, atau salah dianggap sebagai delirium. Contohnya, aphasia mungkin salah dianggap sebagai kebingungan. Juga kelainan difus pada atensi karena stroke pada daerah temporooccipital, parietal, prefrontal, atau region sub kortikal pada hemisfer kanan. Keadaan akut mungkin memperburuk tanda neurologis fokal karena CVA lama.
E. Gejala klinis
a. Gangguan tingkat kesadaran
Adalah diagnostik karakteristik dari delirium. Pasien mungkin terjadi penurunan kewaspadaan dan kesukaran untuk berkonsentrasi. Kemampuan untuk menjaga dan memusatkan perhatian secara tepat dipengaruhi juga, sehingga pasien menjadi mudah dikacaukan dan tidak bisa mengindahkan rangsang.
b. Gangguan kognitif
Manifestasi dengan gangguan memori (bermasalah pada register dan proses dari informasi) dan gangguan fungsi eksekutif. Pasien mempunyai kesulitan dalam merencanakan tugas dan mengatasi masalah.
c. Gangguan persepsi dan sensori
Sering terjadi pada pasien muda. Bisa terjadi pada bentuk hiperaktif dan hipoaktif. Halusinasi yang terjadi biasan ya visual ( berbeda dengan halusinasi suara byang sering terjadi pada skizofrenia. Paranoid dan khayalan penyiksaan mungkin terjadi.



d. Gejala somatik
Predominan pada pasien tua. Termasuk inkontinensia urin, gangguan gait, tremor, gangguan bahasa, (reseptif atau ekspresif aphasia), dan gangguan tidur (pembalikan pola tidur, tidur ringkas, dan terpotong-potong)
e. Tanda neurologis fokal
Mungkin muncul, tapi dengan gangguan CNS. Tanda fokal diasosiasikan dengan CVA lama atau kondisi akut
f. Gangguan emosi
Mungkin terjadi labilitas mood dan depresi


F. Faktor resiko
Faktor resiko pada perkembangan demensia termasuk ketuaan dan demensia. Etiologi (Tabel 2) juga bisa disebut faktor resiko
Tabel 2. Etiologi Delirium
Infeksi : UTI, pneumonia
Obat : antikolinergik (antihistamin, klonidin, antidepressant trisiklik), narkotika (meperidin), benzodiazepine, H2 Bloker, steroid, teofilin, digoksin, ati parkinson, sindrom neuroleptik maligna
Withdrawal : etanol, narkotika, benzodiazepine
Abnormalitas elektrolit : terutama hiper dan hiponatremia serta hiperkalsemia, tapi bisa juga pada koreksi berlebihan dan cepat pada hiper dan hipotonus yang menghasilkan edma serebri dan myelonisis pontin
Post operasi : analgesi, hipotensi, anesthesia, gangguan cairan dan elektrolit
Gangguan metabolit : uremia, ensefalopati portosistemik, defisiensi vitamin B12, sindrom Wernicke-Korsakoff, hiper atau hipoglikemia, hiper atau hipotiroid, hipoksia, hiperkapnea
CNS : CVA, vaskulitis, hematoma suddural, neoplasma (primer atau metastase), meningitis, ensefalitis, neurosifilis, hipotensi relative
Lingkungan : hipertermia, hipotermia, trauma, luka bakar, fraktur
G. Diagnosis
a. Anamnesa
Anamnesis menjadi sulit pada pasien delirium. Pasien biasanya bingung dan tidak bisa bercerita, mereka sepertinya tidak mengenali masalah yang terjadi. Bisa dilakukann allow anamnesis pada keluarga dan teman dekat dan anamnesis harus focus pada poin-poin tertentu (Tabel 3)
b. Pemeriksaan fisik
Berguna untuk mengetahui adanya penyebab atau adanya tanda neurologis fokal. Confussion Association Method (CAM)menyediakan alat untuk menilai pasien delirium.
c. Riwayat penyakit dahulu
Status mental dasar ( adakah penurunan kognisi progresif seperti demensia?)
Riwayat delirium
Riwayat cedera kepala atau terjatuh
Obat – obatan
Alkolhol
Tanda vital mungkin mendasari masalah. Pada pemeriksaan fisik cari tanda – tanda infeksi, dehidrasi dan cedera kepala. Nilai adakah retensi urin atau feses.
Short blessed test digunakan untuk mengetahui disfungsi kognisi dimana score lebih dari 8 abnormal.
Pemeriksaan passif pada perilaku pasien yang penting ditanyakan :
 Aktivitas motorik : adakah aktivitas yang berlebihan misalnya mengamuk atau adakah aktivitas yang menurun ( retardasi psikomotorik? ).
 Kesadaran : apakah pasien letargi, sejauh mana rangsangan yang dibutuhkan untuk menyadarkan pasien, berapa lama ?
 Perhatian : dapatkah pasien mengalihkan perhatiannya ke rangsangan yang baru?
 Kemampuan berbicara : apakah pasien merasa curiga atau delusi?
d. Etiologi
Penyebab utama dari delirium diantaranya infeksi saluran kemih,pneumonia,obstipasi,hipoksia,hiptensi relatif, obat-obatan khususnya antikolinergik tapi meskipun demikian terdapat multifaktor yang mendasari etiloginya.
e. Pemeriksaan laboratorium
Termasuk didalamnya pemeriksan elektrolit ( Ca dan BUN/Cr ), LFT dan CBC.rontgent torax untuk menyingkirkan pneumonia bila perlu. AGD,EKG,kadar alkohol dan screening toksikologi.
f. Pemeriksaan neuroimaging
CT kepala non kontras harus dilakukan bila terdapat defisit neurologi fokal atau bila ada riwayat trauma untuk menyingkirkan SAH. MRI diindikasikan untuk mengevaluasi stroke akut.
g. Lumbal punctie
Lumbal punctie untuk menyingkirkan meningoencephalitis diindikasikan untuk pasien dengan perubahan status mental yang tidak dapat dijelaskan. Misalnya,bila ditemukan demam,leukositosis atau tanda – tanda sepsis lainnya tapi belum ditemukan sumber infeksi.
h. EEG
Tidak dilakukan secara rutin. Yang ditemukan dari derilium biasanya tidak spesifik, aktivitas gelombang yang lambat dan difus.




H. PENATALAKSANAAN
a. Perawatan
 Perawatan supportif sampai penyebab utamanya diketahui.
 Pengobatan sebelumnya : menghentikan pengobatan yang mungkin memperburuk delirium.
 Rawat bersama bagian geriatri.
 Tingkatkan keamanan sekitar dari jatuh.
 Kurangi aktivitas fisik berlebihan.
 Hindari tidur yang tidak nyenyak.
 Sediakan keluarga untuk merawat pasien.
 Nilai sensoriknya :
1. Hindari rangsangan ekstrim.
2. Hindari dua pasien delirium pada ruang yang sama.
3. sediakan alat bantu pendengaran dan penglihatan.
4. Gunakan jendela untuk orientasi pasien siang atau malam.
5. Apakah pasien kesakitan?
b. Terapi medikamentosa
Tidak semua delirium membutuhkan terapi medicamentosa yang spesifik.pengobatan hanya diindikasikan untuk gangguan perilaku yang membahayakan.
Neuroleptic agent, berguna bagi pasien hiperaktif yang membahayakan dirinya atau paramedis. Obat ini mempunyai efek minimal pada tekanan darah dan pernapasan jangan diberikan pada pasien parkinsonisme. Memungkinkan adanya reaksi berkebalikan termasuk distonia,akatisia,katatonia,diskinesiatardife dan sindrom neurolleptic malignant.
Haloperidol, adalah drug of choice dari derilium hiperaktif dimana dosis permulaannya harus rendah (0.5-1mg) diberikan secara parenteral. Dimana dapat dinaikkan dosisnya dua kali sampai deriliumnya terkontrol. Sesuai dengan keadaan pasien dapat diberikan dolsis ulangan 4-8 jam. Untuk konversi beri 50-100% dari dosis parenteral yang dibutuhkan dalam 24 jam terbagi.
Benzodiazepine kerja menengah, sebagai pengganti antipsikotik agent diindikasikan untuk agitasi yang berat,insomnia dan withdrawl sindrom. Kerja benzodiazepine onsetnya bisa lebih cepat dibanding antipsikotik bila diberikan secara parenteral tapi mengakibatkan sedasi dan depresi nafas. Beberapa pasien dengan delirium dapat mengalami peningkatan paradoksal agitasi ketika diberikan golongan benzodiazepin. Agen dengan intermediet acting lebih dipilih, misalnya lorazepam (activan), karena short-acting agent beresiko terjadinya agitasi paradoksal setelah obat dihentikan. Inisial dosis untuk pasien geriatri adalah 0.5-2 mg lorazepam per oral. Efek samping obat berupa depresi, hipotensi, dam delirium.
Kontrol nyeri pada pasien delirium merupakan persoalan suatu managemen yang sulit. Walaupun nyeri bisa merupakan salah satu penyebab delirium, sedangkan analgesik opioid sebagai obat yang sering digunakan, justru dapat menyebabkan perburukan keadaan. Terapi yang paling sesuai adalah menggunakan agen non narkotik sebagai terapi inisial; apabila terapi tersebut tidak berhasil, maka hendaknya dicoba agen short-acting misalnya fentanyl dan pantau keadaan pasien dengan ketat.


I. Perjalanan klinis dan pemantauan pasien
Perjalanan klinis delirium sangat bervariasi dan bergantung kepada etiologi yang mendasarinya. Perjalanan klinis cenderung untuk fluktuatif dalam jam dan hari; derajat keparahan dan menifestasi klinisnya mempunyai banyak perbedaan pada waktu yang berbeda. Walaupun gejala dan tanda`klinis yang ada harus diterapi bersamaan dengan sebab yang mendasari, namun gejala dan tanda bisa menetap untuk beberapa minggu dan bahkan beberapa bulan setelah kejadian. Pasien harus dimonitor sampai 3 – 6 bulan pasca kejadian delirium untuk memastikan keadaan perbaikan.
J. Kesimpulan
- Delirium adalah kondisi yang banyak ditemukan dan serius pada pasien geriatri dengan angka mortalitas yang tinggi.
- Delirium didefinisikan sebagai gangguan kognisi dan kesadaran, fluktuatif, dan mempunyai satu atau lebih presipitan.
- Delirium dapat hiperaktif atau hipoaktif. Hipoaktif delirium lebih sulit untuk dikenali.
- Pengobatan primer untuk delirium adalah terapi suportif ketika underlying disease telah diketahui dan teratasi.
- Harus dilakukan review medikasi pasien untuk mengetahui hal-hal yang mempengaruhi delirium; dan harus berhati-hati ketika dilakukan perubahan medikasi.
- Pemeriksaan fisik yang berlebihan dan sering, dapat berakibat cedera iatrogenik dan harus dihindari.
- Intrvensi farmakologi dengan neuroleptik atau benzodiazepin harus diresepkan untuk penggunaan jangka pendek, hal tersebut dilakukan untuk menghindari spesifik disruptif atau kebiasaan yang berbahaya.