PERSALINAN SUNGSANG

GAMBARAN UMUM

Pada kehamilan setelah 37 minggu, didapatkan 5-7% letak sungsang / presentasi bokong.
Pada kehamilan trimester ke 2 (21-24 minggu) 33%
Pada awal trimester ke 3 (29-32 minggu) 14%

Mortalitas perinatal : kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian perinatal pada presentasi kepala.
Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala.
Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong.

Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital.
Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala.

ETIOLOGI

Maternal : kelainan uterus (septum, uterus unikornis), tumor ginekologik (mioma uteri, tumor adneksa)
Fetal : kelainan cairan ketuban (poli/oligohidramnion), kelainan fetus (anensefalus, hidrosefalus, kelainan neuromuskular seperti distrofia miotonik)

Versi spontan
Presentasi bokong yang dijumpai pada 29-32 minggu, 75% mengalami versi spontan pada kehamilan 38 minggu.
Pada keamilan 37 minggu, versi spontan sebesar 18%.
Posisi knee-chest ibu selama 15 menit tiap 2 jam selama 5 hari berturut-turut, diharapkan dapat memperbesar kemungkinan terjadinya versi spontan pada trimester 3 akhir.

JENIS PRESENTASI BOKONG

1. Presentasi bokong sempurna (complete breech). Fetus berada dalam posisi duduk dalam jalan lahir tetapi bokong masih merupakan presenting part. Seluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai dan lutut fleksi).
2. Presentasi bokong murni (frank breech). Bagian terbawah (presenting part) dari fetus adalah bokong, kedua tungkai dalam fleksi dan sejajar toraks (lutut ekstensi).
3. Presentasi kaki (footlink breech / incomplete breech). Salah satu atau kedua kaki lebih inferior dibandingkan dengan bokong dan akan menjadi bagian pertama yang lahir.

JENIS PIMPINAN PERSALINAN SUNGSANG
Pilihan pertama : persalinan pervaginam

a. Persalinan spontan. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara Bracht.
b. Manual aid atau ekstraksi bokong parsial. Setelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus, lengan dan kepala dimanipulasi untuk melahirkan bayi. Penggunaan cunam untuk melahirkan kepala termasuk kriteria ini.
c. Ekstraksi bokong. Janin dilahirkan seutuhnya dengan memakai tenaga penolong.

Risiko : kepala terjebak (head entrapment) pada aftercoming head akibat tidak terjadinya moulage kepala, atau pembukaan serviks yang tidak lengkap. Peristiwa ini terjadi pada 88/1000 persalinan. Risiko ini dapat dikurangi dengan mempertahankan fleksi dengan menekan suprapubik eksternal dan tidak melakukan ekstraksi.

Penyebab utama kematian perinatal tanpa kelainan kongenital : robekan tentorium cerebelli akibat traksi pada hiperekstensi kepala, trauma pada medulla spinalis. Hiperekstensi kepala pada persalinan presentasi bokong, menyebabkan sudut antara geraham dan vertebra lebih dari 105 derajat. Prolapsus tali pusat juga terjadi pada 0.5% persalinan dengan presentasi bokong murni; bokong sempurna 4-5%; kaki 10%.

Histerostomatomi atau insisi Duhressen : bila kepala terjebak akibat pembukaan serviks uteri yag tidak lengkap. Dilakukan insisi pada daerah serviks jam 2, jam 6 dan jam 10. Bahaya insisi ini adalah perdarahan dan pelebaran robekan ke segmen bawah uterus.

Sirkumferensia abdomen dan sirkumferensia kepala janin relatif seimbang pada kehamilan sebelum 36 minggu. Di atas 36 minggu, sirkumferensia kepala lebih besar dari abdomen atau toraks.

Penatalaksanaaan persalinan pervaginam : 90% persalinan presentasi bokong di Amerika Serikat dilakukan dengan sectio cesarea.
Sebenarnya, sectio cesarea juga merupakan risiko morbiditas dan mortalitas ibu yang lebih tinggi daripada persalinan pervaginam.


Pertanyaan : Apakah persalinan pervaginam lebih berbahaya bagi bayi daripada sectio cesarea ?

Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi :
1. usia kehamilan : bayi prematur berrisiko lebih tinggi untuk persalinan pervaginam, karena rasio lingkar kepala / lingkar abdomen lebih besar pada awal trimester ke 3 sehingga kemungkinan terjadinya kepala terjebak lebih besar. Disarankan untuk sectio cesarea pada kehamilan kurang dari 34 minggu.
2. presentasi bokong murni : paling cakap untuk persalinan pervaginam, karena prolapsus talipusat lebih kecil daripada bokong sempurna atau kaki.
3. taksiran berat janin : dari studi selama ini, berat janin sekitar 2500-3500 g mempunyai angka morbiditas yang paling rendah pada bayi.
4. riwayat persalinan : masih ada kontroversi persalinan pada primipara. Sebagian center menyarankan sectio cesarea, walaupun alasan yang menunjang tidak jelas.
5. pelvimetri radiologik : pemeriksaan ini memastikan ukuran panggul, sehingga dapat menentukan imbangan fetopelvik lebih baik. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 kali lebih rendah dibandingkan foto Rontgen konvensional.
6. hiperekstensi kepala : dengan fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala terjebak dan trauma spinal meningkat. Diagnosis dapat dibuat dengan pemeriksaan radiologik atau ultrasonografi.
7. pemeriksaan dalam (pelvis) : makin turun presentasi bokong dan makin lebar pembukaan serviks pada awal persalinan, prognosis makin baik.
8. kemajuan persalinan : bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks dan turunnya presenting part lancar), persalinan pervaginam memiliki prognosis makin baik.

Persalinan pervaginam dianggap aman : usia kehamilan aterm, his spontan, pembukaan lancar dan ukuran bayi sedang (2000-3500g).

Versi luar

Melakukan putaran pada fetus dari dinding abdomen sehingga menjadi presentasi kepala.
Bahaya : perdarahan fetomaternal, separasi plasenta, kegagalan versi.
Kegagalan versi : kembalinya janin pada posisi semula setelah versi.
Perlu alat ultrasonografi untuk pemandu reposisi janin, dan sebelum dan sesudah versi luar perlu diberi tokolisis.
AWASI perubahan frekuensi denyut jantung janin, kemungkinan terjadi gawat janin pada tindakan versi akibat terganggunya sirkulasi janin dari manipulasi yang mungkin terjadi pada janin / plasenta / talipusat

Petunjuk / rekomendasi pada persalinan pervaginam

1. Pemeriksaan ultrasonografi untuk melihat ada/tidaknya kelainan bawaan, lokasi plasenta, hiperekstensi kepala, taksiran berat janin klinik maupun ultrasonografik
2. Janin tunggal, terutama presentasi bokong murni, taksiran berat janin 2500-3500 g.
3. Pelvimetri adekuat (radiologik) : pintu atas panggul, diameter transversa > 11.5 cm dan diameter anteroposterior > 10 cm, sedangkan pintu tengah panggul distansia interspinarun > 10 cm dan diameter anteroposterior > 11.5 cm.
4. Adanya penolong yang trampil, dan fasilitas kamar operasi darurat untuk sectio cesarea.
5. Tidak ada indikasi obstetrik maupun generalis untuk sectio cesarea baik bagi ibu maupun janin.

Pilihan kedua : sectio cesarea

Persalinan dengan sectio cesarea tidak sama amannya dengan partus pervaginam presentasi kepala.

Terjadinya hiperekstensi kepala dan kesulitan melahirkan kepala pada sayatan uterus yang kecil sering terjadi dan menimbulkan morbiditas bayi yang meningkat.

PROSEDUR PERTOLONGAN PERSALINAN PERVAGINAM
PADA PRESENTASI BOKONG

PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN (BRACHT)

1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.
2. Tahap kedua : fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut, fase di mana bayi harus dilahirkan cepat karena talipusat terjepit oleh kepala bayi di pintu atas panggul (batas waktu 8 menit).
3. Tahap ketiga : fase lambat, lahirnya mulut sampai seluruh kepala. Kepala harus dilahirkan lambat untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial (ruptura tentorium cerebelli) akibat dekompresi yang mendadak.
Teknik : hiperlordosis badan bayi

Keuntungan :
1. tangan penolong tidak masuk jalan lahir, sehingga mengurangi risiko infeksi.
2. mendekati persalinan fisiologik, mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
1. 5-10% mengalami kegagalan.
2. tidak dilakukan pada panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku (primipara), nuchal arm (lengan menjungkit).

PROSEDUR MANUAL AID (PARTIAL BREECH EXTRACTION)

Indikasi :
1. bila pertolongan secara Bracht gagal.
2. elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.
2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan memakai tenaga penolong secara klasik (Deventer), Mueller atau Lovset.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dengan cara Mauriceau-Veit-Smellie, Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik, atau dengan cunam Piper

Tahap pertama : lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan.

Tahap kedua : Melahirkan bahu dan lengan

Teknik cara klasik
Melahirkan bahu dan lengan secara klasik adalah melahirkan bahu dan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sakrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Bila lengan depan sukar, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan kemudian lengan belakang ini dilahirkan.

Teknik cara Mueller
Melahirkan bahu dan lengan cara Mueller adalah melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.

Teknik cara Lovset
Prinsip persalinan cara Lovset adalah memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi cunam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis.
Keuntungan :
1. sederhana dan kegagalan jarang
2. tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga risiko infeksi minimal.

Nuchal arm (lengan menjungkit)
Menolong persalinan letak bokong dengan tarikan ringan sampai skapula lahir. Sampai batas ini ini tubuh bayi diputar sehingga diameter biakromialis dalam posisi anteroposterior. Sebatas aksilla bahu siap dilahirkan. Traksi berlebihan untuk melahirkan bahu menyebabkan lengan tertinggal di atas kepala dan tersangkut lengannya di leher (nuchal arm). Untuk itu penolong meletakkan dua jari sepanjang humerus dan mengusapkan ke muka dan dada bayi sampai lahir lengan tersebut sambil didorong ke atas. Humerus bayi harus displint dengan jari penolong dan bukan digaet. Nuchal arm kadang-kadang dapat dibebaskan dengan memutar badan bayi searah dengan jari bayi menunjuk, sehingga tangan yang menjungkit dapat terbebas melewati muka bayi.

Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (aftercoming head)

Cara Mauriceau-Veit-Smellie
Tangan penolong dimasukkan dalam jalan lahir, jari tengah dimasukkan dalam mulut, jari telunjuk dan jari manis mencekam fossa kanina, sedangkan jari lain mencekam leher. Badan bayi diletakkan di atas lengan bbawah penolong, seperti menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari tengah penolong dari lengan yang lain mencekam leher bayi dari arah punggung, mempertahankan posisi leher dan mencegah terjadinya defleksi atau hiperekstensi kepala.
Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke arah bawah dan pembantu penolong melakukan ekspresi Kristeller. Bila suboksiput tampak di bawah simfisis, kepala dielevasi ke arah atas dengan suboksiput sebagai sumbu (hipomoklion), sehingga lahir kepala seluruhnya.

Cara Najouk
Kedua tangan penolong mencekam leher bayi dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah, dan asisten membantu mendorong kepala bayi ke arah bawah, dari tekanan suprasimfisis.

Cara Prague terbalik
Cara ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka bayi menghadap simfisis.
Satu tangan penolong mencekam leher dari arah bawah dan punggung bayi diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu bayi, sehingga perut bayi mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai sumbu (hipomoklion), kepala bayi dapat dilahirkan.

Cunam Piper
Cunam Piper memiliki lengkung kepala dan lengkung panggul yang panjang, dapat dipergunakan untuk melahirkan kepala yang menyusul, ditarik ke bawah.
Indikasi cunam ini setara dengan pertolongan pengeluaran kepala cara Mauriceau.

Ekstraksi pada presentasi bokong

Teknik ekstraksi kaki (Pinard)
1. Tangan penolong masuk mencari bokong, pangkal paha sampaiu lutut, mengabduksi dan fleksi pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang di luar menekan fundus ke arah bawah. Setelah kaki bawah fleksi, pergelangan kaki dipegang dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut.
2. Kedua tangan penolong memegang betis, kaki ditarik curam ke bawah sampai pangkal paha lahir.
3. Pangkal paha ditarik curam ke arah bawah sampai trochanter depan lahir, disusul trochanter belakang dan bokong lahir.
4. Untuk melahirkan bayi seterusnya, tangan penolong memegang femuro-pelvik dan ditarik curam ke bawah sampai umbilikus lahir. Untuk melahirkan bahu, lengan dan kepala dilakukan pertolongan secara manual aid.

Teknik ekstraksi bokong
1. Dilakukan pada presentasi bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di dasar panggul. Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan pada lipat paha. Lipat paha ditarik curam ke bawah.
2. Setelah trochanter depan dilahirkan, maka jari telunjuk yang lain segera mengait lipat paha belakang, dan ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
3. Tangan penolong memegang femuro-pelvik bayi dan melahirkan bayi dengan cara manual aid.

SYARAT PARTUS PERVAGINAM PADA LETAK SUNGSANG

- janin tidak terlalu besar
- tidak ada suspek CPD
- tidak ada kelainan jalan lahir
Jika berat janin 3500 g atau lebih, terutama pada primigravida atau multipara dengan riwayat melahirkan kurang dari 3500 g, sectio cesarea lebih dianjurkan.

SYARAT PIMPINAN MENERAN KALA II PADA PERSALINAN LETAK SUNGSANG

1. pembukaan lengkap
2. bokong terletak di Hodge III atau lebih
3. ketuban ditunggu pecah sendiri, atau dipecahkan bila pembukaan lengkap
4. hati-hati prolaps tali pusat
5. hati-hati “aftercoming head”.

PENYULIT / KOMPLIKASI YANG MUNGKIN TERJADI

1. Sufokasi : aspirasi darah, lendir, mekonium, air ketuban terhisap ke jalan napas
2. Prolaps tali pusat
3. Asfiksia
4. Kerusakan jaringan otak
5. Fraktur pada tulang-tulang bayi : humerus, klavikula, femur, dislokasi bahu, tulang kepala
6. Cedera pleksus brakialis, hematoma otot-otot.