HEPATOBILIER




PENGANTAR

Hati berisi terutama dua jenis sel, yakni hepatosit yg berasal dr epitel yg melakukan banyak sekali kegiatan metabolik & sel Kupffer mempunyai fungsi fagositosis dan perombakan.

Susunan terkecil adl lobulus yg tersusun dr rangkaian hepatosit dan yg ditopang oleh anyaman retikulin yg mengitari s

aluran darah & bernama sinusoid. Aliran darah diatur sedemikian shg tiap lobulus dimasuki dari bagian perifer, kmd menyusup ke tengah lobulus melalui sinusoid dan pd akhirnya berkumpul dalam vena centralis.

Darah dalam sinusoid & sel-sel hati yg membatasi sinusoid bersentuhan erat shg pertukaran zat dalam darah sinusoid dan hepatosit menjadi maksimal.

Hati menerima darah dr 2 sumber. A. hepatica (1/3)mengantar darah langsung dr aorta dan v.portae (2/3) memasukkan darah yg telah melalui kapiler2 dr limpa & saluran cerna.

Percabangan dr v portae dlm hati memungkinkan hati mengolah zat-zat yg diserap ol sal cerna.

Cabang2 dr a. hepatica & dr v portae sama2 masuk lobulus dr perifer, jd darah dlm sinusoid sbgn arterial & sbgn venous.

V. centralis menghimpun semua darah & menyalurkannya ke peredaran darah tubuh melalui v hepatica ke v cava inferior

Darah dalam sinusoid hati berisi kurang banyak oksigen kalau dibandingkan dgn organ lain. Maka hepatosit membutuhkan banyak energi untuk menjalakan segala aktifitasnya, tidak terlalu longgar penyediaan oksigennya, hepatosit mudah terkena pengaruh kelainan dalam tekanan darah, penyaluran darah dan kadar oksigen dalam darah.

SALURAN EMPEDU

Sal. Empedu mrpk satu sistem tersendiri dlm peredaran cairan. Empedu, hasil sekresi hati (tiap hari dibuat 1-1,5 lt empedu), dikeluarkan ol hepatosit ke dlm canalikuli empedu yg sangat halus & yg terletak diantara hepatosit.

Canaliculi menyatu menjadi ductuli yg ada di periferi lobuli, bersama dgn ranting dr v portae & a hepatica.

Ductuli kmd bergabung menjadi sal empedu intrahepatik yg makin lama membesar & pd akhirnya sal empedu ekstrahepatik.

Sal ekstrahepatik menyalurkan empedu hati ke kantong empedu. Kantong empedu menyimpan empedu & melepaskannya ke duodenum menurut kebutuhan

Dalam usus empedu mempermudah pemecahan & absorpsi zat gizi terutama lemak

FUNGSI HATI:

1. Vaskuler

2. Ekskretorik

3. Metabolik

4. Pertahanan tubuh


FUNGSI EKSKRETORIK diukur dgn:

Bilirubin serum

Bilirubin urin

Urobilin dalam urin

Sterkobilin dlm tinja

Asam empedu

FUNGSI METABOLIK

METABOLISME KARBOHIDRAT

Penyimpanan glikogen

Mengubah galaktosa menjadi glukosa

Glukoneogenesis

Bufer glukosa

METABOLISME LEMAK

Pembentukan lipoprotein

Pembentukan cholesterol dan fosfolipid

Perubahan karbohidrat dan protein menjadi lemak

Oksidase beta dr asam lemak & pembentukan as asetoasetat

METABOLISME PROTEIN

Deaminasi dari asam amino

Pembentukan urea u/ membersihkan cairan tubuh dr amoniak

Sintesis protein plasma

METABOLISME LEMAK

Untuk memperoleh tenaga dari lemak netral maka lemak tersebut harus dipecah dulu menjadi gliserol & asam lemak. Kemudian dengan cara oksidasi beta maka asam lemak tersebut dipecah menjadi radikal acetyl yg kemudian membentuk acetyl Co A

Acetyl Co-A ini kemudian akan ikut siklus Krebs & menghasilkan tenaga yg besar.

Karena hati tidak bisa menggunakan keseluruhan dari acetyl CoA, maka sebagian dari acetyl coA akan diubah menjadi asam asetoasetat yg merupakan kondensasi dari 2 mol acetyl coA.

As asetoasetat mrpk suatu asam yg sangat larut & asam itu akan keluar dr dalam sel hati menuju cairan ekstraseluler & akhirnya masuk peredaran darah

Jaringan yg membutuhkan akan mengambil asam asetoasetat ini.

CHOLESTEROL

Cholesterol eksogen berasal dari diit yg mengandung cholesterol

Tetapi hampir seluruh bagian dr cholesterol yg beredar dalam plasma (lipoprotein) adalah berasal dr cholesterol yg disintesa dalam hati (dgn bahan utama acetyl CoA)

80% dr cholesterol akan dipakai untuk membentuk garam empedu dan sisanya akan masuk dlm peredaran darah (lipoprotein)

Dalam plasma cholesterol ada dalam bentuk cholesterol bebas dan cholesterol ester

Cholesterol ester: dibentuk dlm hati dgn bantuan enzym cholesterol acetyl transferase. Penuruna kadarnya menunjukkan adanya gangguan fungsi hati

Cholesterol bebas: perubahan kadanya mencerminkan perubahan dari cholesterol seluruh tubuh

FUNGSI PERTAHANAN TUBUH

FUNGSI DETOKSIFIKASI

Hati memegang peranan kunci dalam detoksifikasi dari berbagai macam bahan baik yg berasal dari dalam tubuh, mis: racun atau obat-obatan; ataupun bahan yg berasal dari dalam tubuh sendiri, mis: hormon, amonia dll

Fungsi detoksifikasi dilaksanakan dgn 2 cara:

Konjugasi yg mengubah senyawa2 yg tidak larut menjadi larut dalam air

Inaktivasi senyawa2 toksis dgn cara: reduksi, oksidasi, hidroksilasi, metilasi dan asetilasi

FUNGSI PERLINDUNGAN

Sel-sel Kupfer yg terdapat di dinding sinusoid hati mempunyai kemampuan fagositosis yg sangat besar shg dapat membersihkan sampai 99% kuman yg berada dalam v portae, sebelum darah menyebar melewati seluruh sinusoid

Selain itu sel Kupfer juga mampu fagositosis terhadap pigmen, sisa jaringan dll.

TES FUNGSI HATI

1. TES-TES BERDASARKAN METABOLISME EMPEDU

2. TES ENZIM

3. TES BERDASARKAN PERUBAHAN PADA FRAKSI PROTEIN

4. TES-TES BERDASARKAN REAKSI IMUNOLOGI

5. TES ZAT WARNA

6. TES-TES LAIN

1. TES-TES BERDASARKAN METABOLISME EMPEDU

Bilirubin serum

Bilirubin urin

Urobilin dalam urin

Urobilin dalam tinja

Kadar cholesterol serum

Garam empedu

2. TES ENZYM

Transaminase serum

Gamma Glutamyl Transpeptidase (GGT)

Fosfatase Alkali

Lactatedehydrogenase (LDH)

Cholinesterase

5 Nucleotidase (5 NT)

Leucine Amino peptidase

Ceruloplasmin

Transaminase serum

Transaminase adalah sekelompok enzim yg merupakan katalisator dalam proses pemindahan gugus amino antara suatu asam alfa amino dengan suatu asam alfa keto

L aspartic acid + ketoglutaric acid D oxaloacetic acid + glutamic acid

GOT

Alanine acid + ketoglutaric acid D piruvic acid + glutamic acid

GPT

Sumber:

GOT: otot jantung, hati, otot tubuh, ginjal

GPT: terutama hati.

Kenaikan kadar transaminase disebabkan oleh enzim yg terlepas karena sel tsb mengalami nekrosis

GPT lebih khas untuk penyakit hati

GOT sebagian besar terikat pada organel & hanya sedikit dalam sitoplasma

GPT terikat dalam sitoplasma

GGT

Enzim ini terutama terdapat dalam sel-sel hati, sel-sel dari sistem empedu serta sel-sel ginjal, usus dan pankreas

Menurut penelitian sebagian besar dari enzim GGT yang ada dalam serum berasal dari sel-sel hati apapun sebabnya.

Harga normal: sampai 28 IU (pria) & sampai 18 IU (wanita)

Indikasi:

Untuk mendiagnosis hepatitis kronik

Sbg indikator cholestasis

Mendeteksi kelainan hati minimal atau dini

Mendeteksi kelainan hati karena alkohol

Proses infiltratif.

FOSFATASE ALKALI

Adalah sekelompok enzim yg mengkatalisir hidrolisa dari ester-ester fosfat organik dalam suasana basa secara optimum, dengan membebaskan fosfat anorganik dan radikal organik

Didapatkan dalam banyak jaringan, tetapi fungsinya belum banyak diketahui.

Pada orang dewasa (FA) terutama berasal dari: sistem hepatobilier, tulang, usus, plasenta

Fosfatase alkali meningkat pada:

Bendungan empedu (intra hepatik maupun ekstrahepatik)

Keganasan hati

Penyakit hati infiltratif karena granuloma

Proses yang mengambil ruang (SOP)

LAKTAT DEHIDROGENASE

Enzim glikolitik yg merupakan katalisator dalam proses perubahan dari laktat menjadi piruvat atau sebaliknya

Pyruvic acid + DNPH D lactic acid + DNP

LDH

Enzim ini terdapat dalam semua jaringan tubuh antara lain miokardium, hati, otot bergaris,ginjal, eritrosit

Ada 5 isoenzim, yg paling spesifik untuk hati adalah LDH5

LDH meningkat pada:

Infark paru

Infark jantung

Penyakit hati akut maupun kronik

Anemia megaloblastik.

CHOLINESTERASE

Adalah esterase nonspesifik yg disintesis dalam hati

Pada penyakit hepatoseluler yg difus kadar enzim ini menurun, dan hal ini mencerminkan menurunnya fungsi sintesa protein oleh hati.

Kadar cholinesterase serum sebanding dengan kadar albumin serum yg juga disintesa hati

Lebih banyak diperiksa dalam diagnosa keracunan insektisida fosfat organik

3. TES BERDASARKAN PERUBAHAN PADA FRAKSI PROTEIN

Albumin dan globulin

Tes flokulasi

Perubahan pada faktor2 pembekuan

ALBUMIN DAN GLOBULIN

Hati mrpk sumber terpenting dari protein serum, al: albumin, globulin alfa & globulin beta, fibrinogen & faktor2 pembekuan.

Perubahan fraksi protein yg paling banyak terjadi pada penyakit hati adalah: penurunan kadar albumin dan kenaikan kadar globulin akibat peningkatan globulin gama (dibuat dalam sistim retikuloendotelial baik dalam hati maupun di luar hati)

Perubahan tersebut tergantung dari 2 faktor penting:

Parahnya penyakit hati

Lamanya penyakit hati

PERUBAHAN PADA FAKTOR PEMBEKUAN

Hampir semua faktor pembekuan dibuat dalam hati. Sintesa dari beberapa faktor pembekuan yaitu faktor II, VII, X & IX tergantung dr vitamin K

Pada penyakit hati yg difus dapat terjadi gangguan dari sintesa semua faktor pembekuan, tetapi perubahan itu tidak sama cepat terjadinya & tidak sama pula beratnya. Sebagai contoh pada penyakit hati yang paling dulu terganggu adalah faktor VIII yang half lifenya paling pendek. Sedangkan faktor V baru terganggu pd penyakit hati yang sangat parah.

4. TES-TES BERDASARKAN REAKSI IMUNOLOGI

Deteksi dari protein yg tidak berasal dari suatu bahan infektif

Kadar imunoglobulin

Alfa fetoprotein (AFP)

Carcinoembryonic Antigen (CEA)

autoantibody

Deteksi protein yg berasal dari bahan infektif

Antigen virus hepatitis

Antibodi thd virus EB (Epstein Bar virus)

Antibodi thd CMV dll

Tes untuk mengukur kekebalan seluler

Lymphocyte Transformation Test (LTT)

Leucocyte Migration Inhibition Test (LMIT)

ALFA FETO PROTEIN

Alfa Fetoprotein adalah suatu globulin alfa 1 dengan berat molekul sekitar 70.000 yg dibuat dalam jumlah besar oleh jaringan hati embrional, kantong indung telur (yolk sac) dan jaringan usus dari janin normal.

AFP terdapat dalam serum dari neonatus sampai bayi berumur 6 minggu dan tidak didapatkan pada orang dewasa normal.

Sel-sel hati ganas primer dan sel-sel ganas dari tumor gonad pada orang dewasa dapat melakukan sintesa AFP.

CARCINOEMBRYONIC ANTIGEN (CEA)

CEA adalah suatu jenis protein yang dihasilkan oleh jaringan embrional dan jaringan neoplastik dari saluran pencernaan makanan

Meningkat pada keadaan:

Hepatitis kronik aktif

Hepatoma

Cirhosis alkoholik

Karsinoma kolon metastatik

Karsinoma pancreas

5. TES ZAT WARNA

Green BSP (Bromsulfoptalein)

ICD (Indocyanine )

6. TES LAIN

Kadar besi serum

Kadar amoniak serum

Lipoproein X

KADAR AMONIA SERUM

Sumber utama dari urea adalah usus besar di mana amoniak diproduksi oleh kuman dari sisa protein.

Disamping itu amoniak juga dibuat dalam ginjal dan hati sendiri.

Dalam hati amoniak akan didetoksifikasi dengan hasil akhir urea

Pada penderita dengan kelainan parenkim hati berat kemampuan dari detoksofikasi amoniak tersebut menurun sehingga dapat terjadi hepatic encephalopathy

UJI FUNGSI HATI

Uji fungsi hati biasanya tidak menentukan etiologi pasti penyakit hati. Pemeriksaan2 ini hanya memberi petunjuk apakah hati normal atau sakit, & apabila sakit seberapa luas & berat penyakitnya

Uji fungsi hati lebih mudah dipahami dan diinterpretasikan kalau kita meninjau menurut gangguan2 patofisiologik yg menyebabkan hasil uji tersebut menjadi abnormal.

Ada 4 pertanyaan patofisiologik yg bermanfaat untuk dipertanyakan:

1. Apakah ada cedera sel hati yang berlangsung terus menerus, dan seberapa beratnya ? (cedera sel hati?)

2. Adakah hiperbilirubinemia dan / atau kholestasis ? (Hiperbilirubinemia atau cholestasis?)

3. Apakah fungsi-fungsi metabolik hati terganggu ? (Ggn metabolik ?)

4. Apakah proses penyakitnya akut atau kronik ? (Penyakit akut versus kronik ?)

PERTANYAAN 1 (CEDERA SEL HATI)

    1. GGT (Gamma glutamil tranferase)
    2. Glutamat oksaloasetat transaminase (SGOT) juga dikenal sebagai Aspartat amino transferase (AST)
    3. Glutamat piruvat transaminase (SGPT), juga dikenal sebagai alanin amino tranferase (ALT)
    4. Laktat dehidrogenase (LDH) – bukan uji yg sangat sensitif atau spesifik untuk penyakit hati

PERTANYAAN 2 (HIPERBILIRUBINEMIA ATAU KHOLESTASIS ?)

Hiperbilirubinemia: peningkatan kadar bilirubin

Kholesasis: terhentinya aliran empedu

a. ALP

b. GGT

c. Asam Empedu

d. Bilirubin total

e. Bilirubin direk

PERTANYAAN 3 (GANGGUAN METABOLIK ?)

    1. Protein total
    2. Albumin
    3. Elektroforesis protein serum
    4. Masa protrombin (PT)
    5. Masa tromboplastin parsial (APTT)
    6. Glukosa
    7. Cholinesterase
    8. Ureum
    9. Amonia

PERTANYAAN 4 (PENYAKIT AKUT ATAU KRONIK ?)

    1. Globulin
    2. SPE
    3. Pengukuran kuantitatif masing-masing imunoglobulin

HEPATITIS AKUT

Penyebab:

Virus hepatitis A, B, C, D, E dan G

Walaupun tingkat virulensi dr masing2 virus berbeda à memberi gejala klinis sama

Klinis:

Tanpa gejala (asimtomatis) à fulminan

Infeksi persisten subklinis à peny hati kronis progesif dgn sirosis à KHS

Patogenesis:

Tak satupun dari virus hepatitis secara langsung bersifat sitopatik terhadap hepatosit. Manifestasi klinis dan hasil yg menyertai kerusakan hati akut tergantung respon kekebalan dari host

GAMBARAN KLINIS

STADIUM PRODROMA (FASE PRE IKTERIK) 1-2 minggu

Anoreksia, nause, vomitus, fatigue, malaise, artralgia, mialgia, sakit kepala, fotofobia, faringitis, batuk, pilek

Panas badan 38 – 390C

Urin gelap 1 -5 hr sebelum ikterus timbul

STADIUM IKTERUS. Gejala awal berkurang, panas turun

Hati membesar & nyeri

Splenomgali & adenopatia leher 10 – 20%

Spider angioma

STADIUM PENYEMBUHAN / fase post ikterik 2 – 12 minggu

Gejala-gejala awal menghilang

Hati masih membesar

Kelainan fungsi hati masih ada à 1-2 bulan normal kembali (HVA & HVE), pada HVB 7 HVC 3 – 4 bulan.

SEROLOGY OF VIRAL HEPATITIS

HEPATITIS A (Hepatitis A Virus, HAV)

HAAg

Hepatitis A antigen

Anti HAV

Antibody against HAV

Anti HAV, Ig M

Antibody against HAV (acute infection)

HEPATITIS B (HepatitisB virus, HBV)

HBsAg

Hepatitis B surface antigen

Anti HBs

Antibody against HBsAg

HBeAg

Hepatitis B antigen (part of core protein, marker for active replication)

Anti HBe

Antibody against HBeAg (marker of virus elimination)

Anti HBc

Antibody against HBcAg (HBcAg: core protein, not demonstrable in serum)

Anti HBc, IgM

Ig M antibody against HBcAg, signal acute infection

Persistence > 6 months indicates chronic hepatitis

HBV DNA

Hepatitis B virus DNA (determined with spot hybridization or polymerase chain reaction. Proves active replication)

HEPATITIS C ( Hepatitis C virus, HCV)

HCAg

Hepatitis C antigen (cannot be measured on account of the low concentration of viruses in the serum)

Anti HCV

Antibodies against various protein of the hepatitis C virus (no uniform nomenclature exists to date)

HCV RNA

Hepatitis C virus RNA (measured with polymerase chain reaction and a pre linked reverse transcription – proves active replication of the virus

HEPATITIS D (Hepatitis D virus, HDV)

HDAg

Hepatitis D antigen

Anti HDV

Antibody against HDV

Anti HDV, Ig M

Antibody against HDV (in acute infection)

HEPATITIS E (Hepatitis E virus, HEV)

Anti HEV

Antibody against HEV