STERILISASI WANITA (MOW/ TUBEKTOMI)

STERILISASI WANITA (MOW/ TUBEKTOMI)

A. Pengertian

Tubektomi adalah prosedur bedah sukarela untuk menghentikan fertilitas (kesuburan) seorang perempuan secara permanen.

B. Mekanisme Kerja:

Mencegah pertemuan sperma dengan sel telur (fertilisasi) dengan cara mencapai tuba falopii dan mengoklusi (menutup tuba falopii)

Tindakan yang dapat dilakukan pada tubektomi:

1. Mencapai tuba falopii

a. Abdominal / Trans abdominal

1) Laparatomi

a) Laparatomi saja untuk kontap wanita tidak dianjurkan karena diperlukan insisi yang panjang dan anastesi umum atau anastesi spinal.

b) Laparatomi hanya diperlukan bila cara-cara kontap lainnya gagal atau timbul komplikasi sehingga memerlukan insisi yang lebih besar,atau pada keadaan lain, jika kontap bukan merupakan operasi utama tetapi sebagai pelengkap, misalnya pada section secarea, KET, dll.

2) Mini laparatomi.

a) Sub-umbilikal/infra-umbilikal ( biasanya pada post-partum)

b) Supra-pubis/ Mini-pfannenstiel pada post-abortus dan interval atau pada saat bukan post-partum atau post abortus.

Keuntungan mini laparatomi:

a) Mudah dipelajari

b) Dapat dikerjakan oleh tenaga medis yang memiliki dasar & keterampilan ilmu bedah.

c) Alat murah dan sederhana.

d) Dapat dilakukan segera setelah melahirkan

Kerugian mini laparatomi:

a) Waktunya sedikit lama rata-rata memerlukan 10-20 menit.

b) Sukar pada wanita yang agak gemuk, bila ada perlekatan pelvis/ mengalami operasi pelvis.

c) Meninggalkan bekas luka parut.

d) Angka kejadian infeksi operasi lebih tinggi.

3) Laparaskopi.

Adalah suatu pemeriksaan endoskopik dari bagian dalam rongga peritoneum dengan alat laparoskop yang dimasukkan melalui dinding anterior abdomen.

Keuntungan laparaskopi:

a) Komplikasi rendah

b) Cepat (rata-rata 5-15 menit)

c) Insisi kecil sehingga luka parut sedikit sekali

d) Dapat dpakai juga untuk diagnostic maupun terapi.

e) Kurang menyebabkan rasa sakit.

f) Sangat berguna bila jumlah calon aseptor banyak.

Kerugian laparaskopi:

a) Risiko komplikasi dapat serius (bila terjadi)

b) Memerlukan pneumo-peritoneum dengan segala akibatnya.

c) Lebih sukar dipelajari.

d) Memerlukan keahlian dan keterampilan dalam bedah abdomen.

e) Harga peralatannya mahal dan memerlukan perawatan yang teliti.

f) Tidak dianjurkan untuk digunakan segera post-partum.

b. Vaginal/Transvaginal

1) Kolpotomi

Dikenal: Kolpotomi posterior (kuldotomi)

a) Cara ini sering dipakai

b) Cul-de-sac atau cavum douglas, yang terletak diantara dinding depan rectum dan dinding belakang uterus, dibuka melalui vagina untuk sampai pada tuba falopii.

2) Kolpotomi anterior

a) Jarang dipakai lagi pada saat ini.

b) Peritoneum di insisi diantara kandung kencing dan uterus, dan uterus diputar sehingga tuba falopii terlihat.

Keuntungan kolpotomi:

a) Dapat dilakukan secara rawat-jalan.

b) Hanya memerluka waktu 5-15 menit.

c) Cukup dengan neurolept-analgesia+anastesi lokal.

d) Rasa sakit post-operatif lebih kecil.

e) Tidak ada insisi abdominal

f) Peralatan yang digunakan sederhana, murah dan mudah pemeliharaannya.

g) Morbiditas dan komplikasi mayor rendah.

h) Angka kegagalan rendah.

3) Kuldoskopi.

Rongga pelvis dapat dilihat melalui alat keldoskop dimasukkan melalui vagina fornixposterior kedalam cavum douglas.

Tuba ditarik dan dijepit keluar untuk dilakukan penutupan dengan cara:

a) Pomeroy

b) Kroener

c) Kauterisasi

d) Cincin falope

Kerugian kuldoskopi:

Posisi aseptor yaitu posisi lutut-dada (knee-chest position) yang mungkin kurang menyenangkan baginya.

c. Transervical/transuterine

1) Histeroskopi

Prinsipnya sama seperti laparaskopi, hanya pada histeroskopi tidak dipakai trocar, tetapi suatu vacuum servical adaptor untuk mencegah keluarnya gas pada saat dilatasi servik/cavum uteri.

Keuntungan histeroskopi:

a) Tidak diperlikan insisi

b) Dapat secara rawat-jalan karena prosedurnya singkat/cepat.

Kerugian histeroskopi:

Ø Risiko perforasi uterus dan luka bakar

Ø Angka kegagalan tinggi

Ø Resiko kehamilan ektopik

Ø Sering timbul kesulitan tehnis dalam mencari lokasi orificium tubae.

Ø Oklusi tuba falopii mungkin tidak segera efektif.

2) Blind Delivery(tanpa melihat langsung)

Pada cara ini operator tidak melihat langsung kedalam cavum uteri untuk melokaliser orifisium tubae.

Keuntungan Blind Delivery:

Ø Pelaksanaannya mudah.

Ø Dapat secara rawat-jalan

Kerugian Blind Delivery:

Ø Kebanyakan kurang efektif setelah satu kali pemberian.

Ø Beberapa zat kimia sangat toksik terhadap jaringan.

Ø Daya kerja zat-zat kimia irreversible

Ø Dosis zat-zat kimia tidak selalu dapat diketahui/diramalkan.

2. Oklusi/penutupan tuba falopii

Dilakukan berdasarkan :

a. Tempat oklusi tuba falopii

Dapat dilakukan pada bagian:

1) Infundibulum (bagian distal/frimbiae)

2) Ampulla atau isthmus (bagian tengah)

3) Interstitial (dekat utero-tubal junction)

b. Cara oklusi tuba falopii

Ada beberapa cara diantaranya adalah ligasi tuba falopii. Ligasi atau pengikatan yuba falopii untuk mencegah perjalanan dan pertemuan spermatozoa dan ovum. Merupakan salah satu caraoklusi tuba falopii yang paling tua.

Keuntungan ligasi tuba falopii:

Ø Hanya memerlukan keahlian /keterampilan sedang-sedang saja.

Ø Hanya memerlukan alat-alat sederhana

Ø Morbiditas rendah.

Kerugian ligasi tuba falopii:

Ø Umumnya irreversible.

Ø Bila dikerjakan dengan laparotomi, memerlukan hospitalisasi.

Tehnik ligasi tuba falopii:

a. Ligasi biasa

Keuntungan ligasi biasa:

- Mudah melakukannya

- Morbiditas rendah

- Potensi tinggi untuk reversibilitas

Kerugian ligasi biasa adalah angka kegagalan tinggi (sampai 20%)

b. Ligasi+ penjepitan

Menggunakan tehnik Madlener:

- Bagian tengah tuba falopii diangkat sehingga membentuk suatu loop

- Dasar dari loop dijepit dengan klem kemudian diikat dengan benang yang tidak diserap( silk, cotton)

Keuntungan tehnik madlener:

- Morbiditas rendah

- Mudah dikerjakan

- Dapat dilakukan melalui beberapa cara dalam mencapai tuba falopii.

Kerugian tehnik madlener adalah angka kegagalan tinggi (1-2%).

c. Ligasi+pembagian/pembelahan +penanaman

Menurut:

1. Tehnik Irving

Ø Tuba falopii diikat pada 2 tempat dengan benang yang dapat diserap kemudian dibagi diantara kedua ikatan.

Ø Ujung/punting proximal ditanamkan ke dalam myometrium uterus.

Ø Ujung/ punting distal ditanamkan ke dalam mesosalpinx.

Keuntungan tehnik ini adalah hamper 100% efektif dan kerugiannya lebih sukar dikerjakan dan reversibilitas sangat rendah.

2. Tehnik Wood (Australia 1973), dikenal dengan “Atraumatic midampullary sterilization”

Ø Pars ampullaris tuba falopii dibelah /dibagi (division).

Ø Kedusa ujung/puntung yang dibelah /dibagi diikat dengan benang yang dapat diserap.

Ø Ujung/puntung medial ditanamkan ke dalam kantong yang dibuat di dalam mesosalpinx,

Keuntungan tehnik ini adalah sangat efektif, tidak ada eksisi dari tuba falopii dan potensi reversibilitas tinggi. Kerugiannya adalah mengerjakannya lebih sukar.

3. Tehnik Cooke

Suatu segmen tuba falopii dijepit dan dirusak, kemudian ujung proximal ditanamkan kedalam ligamentum rotundum.

d. Ligasi + Resksi tuba falopii.

Yaitu legasi di pemotongan atau pembuangan tuba, yang masih dikerjakan sampai sekarang.

1. Salpingektomi

Keuntunganya adalah sangat efektif dan dapat dilakukan trans abdominal dan trans vaginal. kerugiannya adalah ireversibel.

2. Tehnik pomeroy

Merupakan tehnik yang sering digunakan:

a) Bagian tengah tuba falopii dijepit, lalu diangkat sehingga membentuk loop

b) Dasar dan loop diikat dengan cat gut

c) Bagian loop diatas ikatan diputar.

Ø Ujung punting tuba akan saling terpisah

Ø Memotong tuba/ membuang tuba sekitar 3-4 cm.

Keuntungan pomeroy:

Ø Mudah mengerjakannya

Ø Sangat efektif

Ø Dapat dilakukan segera post-partum

Ø Dapat dikerjakan transabdominal atau transvaginal

Ø Potensi reversibilitas tinggi

Ø Morbiditas rendah

Kerugian tehnik ini tidak ada.

3. Tehnik Pritchardsis (parkland)

Ø Suatu segmen kecil dari tuba falopii dipisahkan dari pesosalpinx

Ø Masing-masing ujung dari segmen tersebut diikat dengan benang chromic kemudian dipotong di antara kedua ikatan dan segmen tuba falopii dibuang

Ø Tehnik ini banyak dipakai di Amerika serikat

4. Fimbriektomi kroener

Ø Bagian 1/3 distal dari tuba falopii diikat dengan dua ikatan benang silk dan ujung fimbriae di eksisi.

Ø Keuntungan tahnik ini adalah hampi 100% efektif dan mudah dikerjakan baik transabdominal meupun transvaginal. Kerugiannya kurang efektif pada keadaan post-partum (transabdominal)

e. Ligasi + reseksi + penanaman tuba falopii

1. Reseksi Cornu

Prosedur ekstensif yang memerlukan laparotomi.

Ø Utero-tubal junction diikat dengan benang yang dapat diserap

Ø Insisi tuba falopii proximal dari ikatan, membebaskannya dari mesosalpinx, kemudian membuang 1 cm dari tuba falopii.

Ø Myometrium uterus disekitarnya di eksisi berbentuk baji (wedge excision) untuk mencegah endometriosis dan kehamilan ektopik, dan bagian proximal dari segmen distal tuba falopii di tanam ke dalam ligamentum latum.

Keuntungan tehnik ini adalah gangguan minim pada suplai darah ligamentum latum dan ovarium. Kerugian adalah angka kegagalan cukup tinggi dan dapat terjadi perdarahan hebat.

2. Tehnik Uchida

Ø Larutan garam fisiologis-adrenalin (1:1000) disuntikkan di bawah serosa pars ampullaris, sehinnga terjadi spasme vaskuler lokal dan pembengkakan (ballooning) dari mesosalpinx, dan terjadi pemisahan dari permukaan serosa dengan bagian muskularis tuba falopii.

Ø Serosa di insisi dan dibebaskan ke belakang

Ø Segmen sepanjang 5 cm dari bagian proximal tuba falopii dipotong, ujung yang pendek diikat dengan benang yang tidak diserap dan segmen tuba falopii yang telah diikat secara otomatis membenamkan dirinya dibawah serosa

Ø Pinggir dari insisi serosa dikumpulkan sekitar ujung distal tuba falopii dan diikat secata ikatan –rangkaian- kantong (purse-string-suture) sehingga tuba falopii ditinggalkan menonjol kedalam cavum abdomen.

Keuntungan tehnik ini adalah sangat efektif dan kerugiannya adalah mengerjakannya jauh lebih sukar dari metode ligasi lainnya.

C. Manfaat

1. Sangat efektif (0,2 – 4 kehamilan per 100 perempuan selama tahun pertama penggunaan)

2. Permanen

3. Tidak mempengaruhi proses menyusui (breastfeeding)

4. Tidak bergantung pada faktor sanggama

5. Baik bagi klien apabila kehamilan akan menjadi risiko kesehatan yang serius

6. Pembedahan sedarhana, dapat dilakukan dengan anestesi lokal

7. Tidak ada efek samping dalam jangka panjang

8. Tidak ada perubahan dalam fungsi seksual (tidak ada efek pada produksi hormon ovarium)

9. Berkurangnya risiko kanker ovarium

D. Keterbatasan

1. Harus dipertimbangkan sifat permanen metode kontrasepsi ini (tidak dapat dipulihkan kembali), kecuali dengan operasi rekanalisasi

2. Klien dapat menyesal di kemudian hari

3. Risiko komplikasi kecil

4. Rasa sakit/ ketidaknyamanan dalam jangka pendek setelah tindakan

5. Dilakukan oleh dokter yang terlatih

6. Tidak melindungi diri dari IMS, termasuk HBV dan HIV/ AIDS

E. Indikasi dan kontraindikasi

1. Indikasi

a. usia > 26 tahun

b. paritas > 2

c. yakin telah mempunyai besar keluarga sesuai dengan kehendaknya

d. pada kehamilannya akan menimbulkan risiko kesehatan yang serius

e. pascapersalinan

f. pascakeguguran

g. paham dan secara sukarela setuju dengan prosedur ini

2. Kontraindikasi

a. hamil

b. perdarahan vaginal yang belum terjelaskan

c. infeksi sistemik atau pelvik yang akut

d. tidak boleh menjalani proses pembedahan

e. kurang pasti mengetahui keinginannya untuk fertilitas di masa depan

f. belum memberikan persetujuan tertulis

F. Waktu penggunaan

1. Setiap waktu selama siklus menstruasi apabila diyakini secara rasional klien tersebut tidak hamil

2. Hari ke-6 hingga ke-13 dari siklus menstruasi (fase proliferasi)

3. Pascapersalinan

a. Minilap: di dalam waktu 2 hari atau setelah 6 minggu atau 12 minggu

b. Laparoskopi: tidak tepat untuk klien-klien pascapersalinan

4. Pasca keguguran

a. Triwulan pertama: dalam waktu 7 hari sepanjang tidak ada bukti infeksi pelvik (minilap atau laparoskopi)

b. Triwulan kedua: dalam waktu 7 hari sepanjang tidak ada bukti infeksi pelvik (minilap saja)